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ApoSecur® Presse:

Warum fehlende Rückmeldungen der Krankenkassen finanzielle Schäden verursachen und wie Apotheken sich absichern können

Retaxationen und Einspruchsrisiken für Apotheken

21. Febuar 2025

Retaxationen sind für Apotheken nicht nur ärgerlich, sondern auch ein ernstzunehmendes wirtschaftliches Risiko. Besonders problematisch wird es, wenn Krankenkassen auf fristgerechte Einsprüche nicht reagieren und Apotheken im Ungewissen lassen. Während Betreiber strenge Vorgaben einhalten müssen, fehlt es aufseiten der Krankenkassen an verbindlichen Bearbeitungsfristen. Wie Apotheken sich absichern können, welche Rolle eine Retax-Versicherung spielt und warum dringend klare Regeln benötigt werden, zeigt diese umfassende Analyse.

Retaxationen stellen eine erhebliche wirtschaftliche Belastung für Apotheken dar. Besonders gravierend wird die Situation, wenn Krankenkassen auf fristgerecht eingereichte Einsprüche nicht reagieren oder die Bearbeitung verzögern. Während Apotheken verpflichtet sind, Abrechnungsfehler innerhalb eines klar definierten Zeitraums zu korrigieren und Einsprüche innerhalb der vorgegebenen Fristen einzulegen, fehlt es auf Seiten der Krankenkassen oft an verbindlichen Regelungen zur Bearbeitungsdauer. In der Praxis bedeutet dies, dass Apotheken nicht nur mit willkürlichen Kürzungen konfrontiert werden, sondern auch monatelang auf eine Rückmeldung warten müssen – mit der Gefahr, dass berechtigte Forderungen letztlich nicht durchgesetzt werden können.

Was Apothekenbetreiber beachten müssen

Für Apothekenbetreiber ist es daher essenziell, Retaxationen mit einer klaren Strategie zu begegnen. Dies beginnt mit einer sorgfältigen Dokumentation aller Abrechnungen und Einsprüche. Jede Kommunikation mit den Krankenkassen sollte schriftlich erfolgen und auf einem nachverfolgbaren Weg eingereicht werden, beispielsweise per Einschreiben oder über ein sicheres elektronisches System mit Empfangsbestätigung.

Besonders wichtig ist zudem die genaue Einhaltung der Einspruchsfristen. In den meisten Fällen beträgt diese sechs Wochen ab Zugang der Retaxation. Wird diese Frist versäumt, bleibt die Kürzung bestehen, selbst wenn sie unberechtigt ist. Doch auch nach fristgerechter Einreichung eines Einspruchs bleibt das Problem bestehen, dass viele Krankenkassen keine verbindliche Frist für die Bearbeitung haben. Während einige Verträge vorsehen, dass eine Retaxation als aufgehoben gilt, wenn die Kasse nicht innerhalb einer bestimmten Zeit reagiert, bleibt dies in vielen Fällen unklar.

Ein weiteres Problem sind Retaxationen aufgrund formaler Fehler. Selbst wenn das Medikament korrekt abgegeben wurde, können kleinste formale Unstimmigkeiten – etwa eine fehlerhafte Dosierungsangabe oder ein unvollständiger Arztstempel – zur vollständigen Nichtvergütung durch die Kasse führen. Besonders bei hochpreisigen Medikamenten oder BtM-Verordnungen kann dies zu erheblichen finanziellen Einbußen führen.

Die Bedeutung einer Vermögensschadenversicherung gegen Retaxationen

Angesichts dieser Risiken stellt sich für Apothekenbetreiber die Frage, wie sie sich gegen die finanziellen Folgen absichern können. Eine der wichtigsten Maßnahmen ist eine Retax-Versicherung, die speziell darauf ausgelegt ist, Vermögensschäden durch nicht anerkannte oder nicht bearbeitete Einsprüche abzufedern.

Eine solche Versicherung übernimmt – je nach Vertrag – die finanziellen Schäden, die durch unberechtigte Retaxationen entstehen, und kann in bestimmten Fällen sogar die Kosten für eine rechtliche Auseinandersetzung mit der Krankenkasse abdecken. Die Priorität einer solchen Absicherung hängt von mehreren Faktoren ab:

Apotheken mit hohem Rezeptanteil: Betriebe, die einen großen Teil ihres Umsatzes über Rezeptabrechnungen generieren, sind besonders von Retaxationen betroffen und sollten ein höheres Absicherungsniveau anstreben.

BtM- und Hochpreiser-Verordnungen: Je teurer das verordnete Medikament, desto schwerwiegender wirkt sich eine mögliche Retaxation aus. Eine einzelne Kürzung kann existenzbedrohende Folgen haben.

Häufigkeit von Retaxationen: Wer bereits mehrfach mit unberechtigten Retaxationen konfrontiert wurde, sollte den Abschluss einer Versicherung prüfen.

Klarheit der Vertragslage: Apotheken, die unsichere oder unklare Vertragsbedingungen mit Krankenkassen haben, sind einem höheren Risiko ausgesetzt.

Ein wichtiger Aspekt ist auch die Frage der Durchsetzbarkeit von Einsprüchen. Während einige Apotheken aufgrund der hohen Kosten von Rechtsstreitigkeiten auf eine gerichtliche Auseinandersetzung verzichten, kann eine Vermögensschadenversicherung dabei helfen, finanzielle Risiken zu minimieren und Apotheken mehr Spielraum bei der Durchsetzung ihrer Forderungen zu geben.

Fazit: Absicherung und Vorsorge sind entscheidend

Solange die Bearbeitungszeiten von Einsprüchen nicht einheitlich geregelt sind und Krankenkassen sich Zeit lassen oder gar nicht reagieren, bleibt das finanzielle Risiko für Apotheken hoch. Betreiber sollten daher nicht nur auf eine präzise Abrechnung achten, sondern auch gezielt Maßnahmen zur Absicherung gegen Retaxationen ergreifen. Neben einem strukturierten Widerspruchsmanagement kann eine Retax-Versicherung dazu beitragen, unvorhersehbare Verluste zu begrenzen und Apotheken vor existenzgefährdenden Kürzungen zu schützen.

Kommentar: Retaxationen als wirtschaftliches Risiko – Krankenkassen im Vorteil

Die systematische Praxis der Krankenkassen, Retaxationen als Mittel zur Kosteneinsparung einzusetzen, belastet Apotheken enorm. Während Krankenkassen Fehler in Abrechnungen mit drastischen Kürzungen ahnden, fehlt es auf ihrer Seite an Verbindlichkeit. Apotheken müssen sich an enge Fristen halten, während die Kassen über Monate hinweg untätig bleiben können.

Dieses Ungleichgewicht ist nicht nur ein Ärgernis, sondern eine ernsthafte Bedrohung für die wirtschaftliche Stabilität vieler Betriebe. Vor allem in Zeiten steigender Betriebskosten und sinkender Margen können wiederholte Retaxationen den Unterschied zwischen wirtschaftlicher Tragfähigkeit und Verlust ausmachen. Besonders perfide ist, dass Krankenkassen selbst bei offensichtlichen Abrechnungsfehlern Apotheken nicht die Möglichkeit geben, Korrekturen vorzunehmen. Stattdessen wird oft sofort die maximale Sanktion verhängt – die vollständige Streichung der Erstattung.

Das eigentliche Problem ist jedoch die fehlende Verbindlichkeit aufseiten der Krankenkassen. Wenn Einsprüche nicht bearbeitet werden oder keine klare Regelung für die Entscheidungsfrist existiert, bedeutet dies für Apotheken ein unkalkulierbares Risiko. Es kann nicht sein, dass eine Apotheke eine Kürzung hinnehmen muss, obwohl ihr Einspruch womöglich gerechtfertigt wäre.

Solange sich an dieser Praxis nichts ändert, bleibt Apotheken nur eine Strategie: absolute Sorgfalt in der Abrechnung, präzise Dokumentation und eine rechtzeitige Absicherung gegen wirtschaftliche Schäden. Eine Vermögensschadenversicherung kann in diesem Zusammenhang eine sinnvolle Ergänzung sein, um finanzielle Verluste abzufedern. Doch das kann nicht die langfristige Lösung sein.

Die Politik ist gefordert, verbindliche Fristen für die Bearbeitung von Einsprüchen einzuführen und den Missbrauch des Retaxsystems als Sparmaßnahme der Krankenkassen zu unterbinden. Ohne klare Regeln bleibt das Risiko für Apotheken einseitig verteilt – und das kann sich in einem ohnehin angespannten Markt niemand leisten.

Von Matthias Engler, Fachjournalist

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